国家机关、事业单位工作人员因工伤亡审批表(doc)

姓 名 性 别 年 龄 民 族
职 务 参加工作时间
受 伤 部 位 医疗终止时间
事故发生时间
、
地点及原因
医疗机构诊断
当事人所在单位意见 主管部门意见 人事部门审批意见

同意上报，申请工伤认定。

公 章：
年 月 日

同意上报，申请工伤认定。


公 章：
年 月 日

公 章：
年 月 日
注：此表一式三份，当事人所在单位、本人档案、人事部门各一份。

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